MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办、泌尿外科承办的2025年第三期MDT病例讨论会日前成功召开。此次讨论议题为“宫颈癌放疗后双侧长段输尿管狭窄伴阴道直肠瘘诊疗方案”。

病例分享：

泌尿外科安泽生医生汇报病例。

患者女性，35岁，主因“宫颈恶性肿瘤放化疗后3年、双肾积水伴阴道直肠瘘2年”入院。

现病史：患者3年前因“阴道不规则出血”在外院诊断为因宫颈恶性肿瘤（FIGO ⅢC1r），予以行6次化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂方案），同时行后装放疗，共放疗28次，5次后装放射治疗；2年前发现阴道排出大便，后检查发现双肾积水、双侧长段输尿管狭窄，予以行横结肠双腔造口，阴道直肠瘘旷置，同时泌尿外科双侧输尿管支架置入；1年半前出现双侧肾盂积水较前加重，更换支架管后无明显改善，并且频繁出现高热、腰痛情况，积水呈进行性加重趋势；1年前再次出现发热、双肾重度积水、肾功能不全（肌酐640mmol/L）,拟更换输尿管支架管，发现输尿管管壁闭锁，导丝不能进入，置管失败，予行双侧肾造瘘术。患者留置造瘘管，间断腰痛、发热。

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为求进一步治疗，患者来我院尿路修复与重建专科门诊就诊。经医生系统评估，以“双输尿管狭窄（长段）、双肾积水”收入院治疗。

患者自发病以来，饮食尚可，睡眠差，大便经造口排出，小便经肾造瘘排出，体重未见明显变化。

既往史：宫颈恶性肿瘤病史3年，余无特殊病史。

丨入院后检查及诊治经过

➤顺行造影及CTU：

1、双侧输尿管长段狭窄（左侧约13cm，右侧约11cm）

2、双肾重度积水

△顺行造影（可见双侧输尿管下段狭窄段较长）

△CTU尿路成像

➤肠镜：

1、直肠阴道漏

2、放射性直肠炎

➤尿流动力学提示：

1、膀胱出口轻微梗阻

2、终末期OAB

3、膀胱测压容积小（容积146ml）

➤肾动态显像：

1、左肾肾小球滤过率(GFR55.18ml/min)大致正常，未见明显排泄。

2、右肾肾小球滤过率(GFR39.92ml/min))略降低。注射利尿剂后未见明显排泄。

➤PET结果：

全身未见肿瘤残存及转移征象

➤病理诊断：

宫颈癌初发病理结果（2022年3月30日外院）：（宫颈组织，宫颈管组织）鳞状细胞癌。

妇科肿瘤评估（2025年4月10）：宫颈涂片病理阴性。SCC0.9ng/ml。

➤术前诊断：

1、输尿管狭窄（双侧、长段、放疗后）

2、肾盂积水（双侧）

3、肾造瘘状态（双侧）

4、直肠阴道瘘

5、结肠造口状态

6、宫颈恶性肿瘤放化疗后

△双侧肠代输尿管+回肠膀胱扩大术手术示意图

●经详细术前评估，妇科肿瘤控制良好，全身状态良好，为患者拟行机器人辅助下腹腔镜下双侧肠代输尿管术+回肠膀胱扩大术（全腔镜下手术）。

讨论问题：

1.肠代输尿管术式的选择，手术的指征?

2.放疗后直肠阴道瘘是否有修复的可能?手术时机?是否有同期处理的指征?

3.横结肠造瘘对肠代输尿管手术的影响?放疗后损伤造瘘还纳指征?

4.宫颈癌放疗后，肿瘤控制的评价及后续监测?

5.术前输尿管狭窄段影像学精准评估?肠代输尿管术后功能影像学评估问题?

6.放疗对输尿管及直肠损伤后续治疗策略及预防?

专家解读：

病例汇报后，泌尿外科尿路修复亚专业刘胜来主任医师总结病例，并与会诊专家从各角度对病例展开剖析，进行充分讨论。

放射治疗科姜文华副主任医师：

年轻女性患者，既往有宫颈恶性肿瘤病史，已接受最大剂量放化疗。根据患者入院后PET-CT结果，患者现在肿瘤状态控制稳定，未见肿瘤复发。结合CTU及顺行造影结果，输尿管梗阻考虑为放疗后并发症，建议积极干预。

妇科孙俊杰主任医师：

该患者3年前确诊为局部晚期宫颈恶性肿瘤，当时盆腔MR检查提示存在可疑肿大的盆腔淋巴结。现患者肿瘤病情控制可，由此可排除肿瘤复发导致双侧输尿管梗阻的可能，当前应积极干预并治疗输尿管梗阻。患者出现的阴道直肠瘘系宫颈癌放疗后常见并发症，现已采取积极处理措施，后续可密切观察病情变化，视情况择期行阴道直肠瘘修复术。

胃肠外科李昊天副主任医师：

患者目前尚有放射性直肠炎表现，近期阴道直肠瘘修复条件欠佳，建议密切观察，酌情修复后，给予结肠造瘘还纳术。通过观察患者结肠造瘘排泄物的性状，并结合腹部CT影像表现，综合评估认为患者回肠状况良好，符合肠代输尿管手术的指征。

医学影像科徐国萍副主任医师：

患者上尿路顺行造影和CTU显示患者双侧输尿管中段存在明显梗阻，结合PET-CT和CTU结果，腹膜后未见肿大淋巴结，亦无宫颈癌复发征象，故考虑输尿管梗阻为放疗后并发症所致。若拟行肠代输尿管手术，术后可通过腹部CT、CTU以及MR水成像进行随访，以评估肠代输尿管的状态；也可以考虑采用核磁动态成像技术，观察代输尿管肠道的动态变化，评估肠道蠕动情况及其对尿液排泄的影响。

肛肠外科郑冰副主任医师：

患者2年前因阴道直肠瘘，行结肠双腔造瘘术。术前经我科会诊，行结肠镜检查显示：进镜10cm肠腔狭窄，继续进镜困难且患者疼痛明显，遂退镜观察，发现局部黏膜充血，质脆，触之易出血，未见明显肠道瘘口、肿物及溃疡，镜下诊断符合放射性直肠炎表现，故不建议近期行阴道直肠瘘修补手术。患者若拟行回肠代输尿管手术，需全面评估肠道状况，并充分考虑结肠双腔造瘘口对手术区域及Trocar布局的影响，以避免对结肠造口及肠道造成意外损伤。

专家介绍：

姜文华/放射治疗科副主任医师

诊疗方向：擅长前列腺癌、膀胱癌、肺癌等肿瘤的放疗。

孙俊杰/妇科主任医师

诊疗方向：妇科肿瘤和子宫内膜异位症。擅长女性下生殖道 HPV 感染及其引发的宫颈、阴道、外阴疾病的诊治;光动力疗法在妇科的临床应用。

出诊时间：周一全天

李昊天/胃肠外科副主任医师

诊疗方向：擅长外科急腹症(急性阑尾炎、急性胆囊炎/胆管炎、胃肠道穿孔、肠梗阻、消化道出血)的诊治与微创手术；胃癌、大肠癌的微创手术治疗，在直肠癌低位保肛手术方面经验丰富；腹股沟疝、脐疝、切口疝、造口旁疝、食管裂孔疝等各类疝的微创手术。

出诊时间：周四上午

徐国萍/医学影像科副主任医师

诊疗方向：腹部如肝脏、胆道系统、消化系统、泌尿生殖系统等疾病影像诊断。

出诊时间：周五上午

郑冰/肛肠外科副主任医师

诊疗方向：肛肠外科各类常见病、多发病及疑难性疾病的诊断及手术治疗。

出诊时间：周一、二上午

刘胜来/泌尿外科主任医师

诊疗方向：多种原因导致的肾积水、放疗后或结石治疗后的输尿管狭窄、尿道狭窄、各类泌尿生殖道瘘等疾病的治疗。擅长机器人手术（肾盂成型术、输尿管成形术、输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管术、舌粘膜代输尿管术、阑尾代输尿管、膀胱瓣/肾盂瓣输尿管成形等）；微创腔内修复技术（输尿管球囊扩张、腔内局段治疗等）；上尿路尿路上皮癌的个体化精准治疗（输尿管癌、肾盂癌等）。

出诊时间：周五上午 尿路修复与重建专家门诊

主办科室 | 医务部

承办科室 | 泌尿外科

编辑丨党委宣传科

审核 | 邹颖

投稿邮箱丨xck20108@126.com

发布于：北京市